新型降糖药物放射治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ短时间破例《SGLT2胺和GLP-1复合物自由选择持续性病人2标准型糖滴病的外科角度看Guide》探究［J］. 之东亚中医士中医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：武汉大学亚东病者所

通信著者：李舍予，大学教授，硕士研究生指导老师

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近些年，钾-组织化运蛋白2（SGLT-2）胺和葡萄糖高血压素样肽-1（GLP-1）复合物自由选择持续性作为两种新标准型降糖本品，被多项大样本高低质量随机对照飞行测试证实其独立于降糖作用的全身持续性及大肠脏保护作用。在此背景下，BMJ月刊社、国际持续性Guide颁布机构MAGIC论据自然生态基金都会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与武汉大学亚东病者所四人策动针对在世界上2标准型糖滴病病症的《SGLT2胺和GLP-1复合物自由选择持续性病人2标准型糖滴病的外科角度看Guide》（以下通称短时间破例）颁布。该Guide依据BMJ短时间破例（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化程序中，以病症实用持续性为Guide角度看，开会来自在世界上十余个国家功能障碍、大肠内、中医士中医、老年中医等外科中医专家和步骤学家直属单位外科原因拟定病者疗策略性，并与国际持续性顶级论据化学合成团队收集最佳循证中医论据。该Guide的移动性三维的论据和破例展现应该用软件为外科角度看之中的医眼疾联合协调提供了也许，而这些应该用软件和新颖外科的协调方式恰也许对要务中医士内科医生的2标准型糖滴病病者疗提供务实的为了让。

1、短时间破例对SGLT-2胺和GLP-1复合物自由选择持续性运用于的提议

本短时间破例一般而言于外科内科医生接病者2标准型糖滴病病症时，慎重考虑是不是竣工SGLT-2胺和GLP-1复合物自由选择持续性的外科场景。在短时间破例之中，这两种本品的自由选择不再相关联血压或淀粉酶胆红素低水平，而在于两条线全身持续性及大肠脏哮喘也许都会，根据病症5年左右时有发生全身持续性、大肠脏哮喘及幸存者也许都会同步进行预报，更进一步说明处方。短时间破例强调，应该原则上选用经本地资料验证的受限制外科能够的2标准型糖滴病也许都会预报模标准型同步进行两条线也许都会评估（例如要务可简介China-PAR模标准型）。而当没有适合的也许都会预报模标准型或模标准型不可用（如China-PAR模标准型计算更为复杂，如无应该用软件为了让很难在病者疗场景采行）时，短时间破例根据外科内科医生习惯性，颁布了简化旧版也许都会分层。

无坚实全身持续性哮喘及慢持续性肝癌，且心大肠凶险各种因素较少（不最少3个）

无坚实全身持续性哮喘及慢持续性肝癌，且心大肠凶险各种因素并不多（3个以上）

已病者断坚实全身持续性哮喘（包含冠心病或卒之中），且无慢持续性肝癌〔包含估算大肠小球切片部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴人体内肠道部将≥30 mg/24 h或滴人体内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病者断慢持续性肝癌，且无全身持续性哮喘

同时病者断全身持续性哮喘和慢持续性肝癌

心大肠凶险各种因素包含老年人（年纪>60岁）、男持续性、高危本地人（亚裔、非洲裔和荷兰裔）、全身持续性或大肠脏哮喘家族史、正在香烟、血脂异常、血压掌控不完美及血压掌控不完美。其之中血脂、血压和血压掌控不完美可简介如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或内皮细胞胆（HDL-C）6.5%为血压掌控不完美，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压掌控不完美。

短时间破例对于无坚实全身持续性哮喘及慢持续性肝癌的2标准型糖滴病病症根据是不是最少3个心大肠哮喘凶险各种因素同步进行划定：≤3个心大肠凶险各种因素的分组保守于那些具备最低心大肠也许都会的2标准型糖滴病病症，而>3个凶险各种因素的分组越来越保守于那些心大肠也许都会很低最低也许都会，却极低心大肠哮喘二级持续持续性的病症。

在确认人群后，短时间破例分别给出5条破例意见：

在无坚实全身持续性哮喘及慢持续性肝癌且心大肠凶险各种因素较少的2标准型糖滴病病症之中，在慎重考虑是不是加用SGLT-2胺或GLP-1复合物自由选择持续性时，应该与病症适当谈论其也许都会和讨价还价，但不基本上破例SGLT-2胺或GLP-1复合物自由选择持续性（强于破例）。

在无坚实全身持续性哮喘及慢持续性肝癌且心大肠凶险各种因素并不多的2标准型糖滴病病症之中，应该与病症适当谈论也许都会和讨价还价，破例慎重考虑运用于SGLT-2胺（强于破例），而不基本上破例GLP-1复合物自由选择持续性（强于破例）。

在眼疾有全身持续性或大肠脏坚实哮喘之一（而非同时眼疾全身持续性哮喘或慢持续性肝癌）的病症之中，应该与病症适当谈论也许都会和讨价还价，破例慎重考虑运用于SGLT-2胺或GLP-1复合物自由选择持续性之一（强于破例）。

在同时眼疾有全身持续性及大肠脏坚实哮喘的病症之中，基本上破例SGLT-2胺（强破例），在与病症适当谈论也许都会和讨价还价后，也可破例慎重考虑运用于GLP-1复合物自由选择持续性（强于破例）。

当病症需在SGLT-2胺和GLP-1复合物自由选择持续性之间显然自由选择时，慎重考虑到GLP-1复合物自由选择持续性的也许都会及讨价还价，之外是其给病症所造成的运用于负担（目前要务主要低收入付范围内的GLP-1复合物自由选择持续性多为每日1~2次皮射），越来越保守于运用于SGLT-2胺，但该尽快同样能够在与病症适当谈论也许都会和讨价还价后显然（强于破例）。

“强破例”指干涉（这里指两种新标准型降糖本品）所随之而来的也许都会和讨价还价的差异更为明确，明显支持处方（或不处方），在大多数持续持续性下大多数病症大多都会自由选择运用于（或不运用于）该干涉。这时，外科内科医生只能需简单详述处方的目标、也许都会和讨价还价以及概要方能。只能当外科内科医生推测一些类似于持续持续性，或病症之外重申一些合理的顾虑时，也许不接纳该破例意见。

“强于破例”则指干涉所随之而来的也许都会和讨价还价并非十分明确，其衡量标准不尽相同。例如有些病症对终末期大肠病慢持续性ACS的社会生活状态之外不负责任，而对幸存者的接受程度反而越来越高。同时另一些病症则相反。这种差异被统称病症的实用持续性观或偏好。这时，能够外科内科医生将本品的也许都会和讨价还价资讯客观地告知病症，使其在内科医生的指导下理持续性地显然符合自己尽快。这一处理过程被统称医眼疾联合协调——内科医生在这一处理过程之中除了关注病症的协调本身，务必要认真询问病症显然这一协调的不应，维护病症显然的协调适当理持续性，而非基于不适当资讯或类似于心态。

SGLT-2 胺和 GLP-1 复合物自由选择持续性外科应该用逆时针

2、外科内科医生如何同步进行外科协调 当外科内科医生慎重考虑是不是在2标准型糖滴病病症之中加用SGLT-2胺或GLP-1复合物自由选择持续性之中的一种时——之外是当血压掌控不佳，或中风出现变化时（如新病者断了冠心病或推测滴人体内肠道部将缩减或eGFR增高）——外科内科医生应该适当慎重考虑竣工这两种本品的也许都会和讨价还价。讨价还价各个方面： （1）SGLT-2胺对病症所随之而来的讨价还价包含幸存者、非致死持续性缺血持续性、大肠衰竭（能够ACS）、因脑出血康复和严重高血压的也许都会降低，同时也许随之而来近2 kg的体低质量增高。 （2）GLP-1复合物自由选择持续性的讨价还价与SGLT-2胺相似，但对脑出血康复的保护较强于，而越来越也许增加非致死持续性卒之中的也许都会，体低质量平大多增加约1.5 kg，社会生活低质量也有一定提升。 有效持续性各个方面： （1）SGLT-2胺也也许引发生殖道受到感染也许都会成倍缩减，男持续性生殖道受到感染通常为炎，而在男人为炎。 外科内科医生应该适当评估运用于该本品后时有发生生殖道受到感染的也许都会，并提前采取持续持续性措施。 例如保持每天不少于1次的都会清洁。 如果时有发生曾因生殖道受到感染的表现，不亚于，应该第一时间到病者所就病者。 （2）运用于SGLT-2胺的病症也有很小的几部将时有发生糖滴病高血压酸之中毒。 应该注意SGLT-2胺无关的高血压或高血压酸之中毒，病症血压通常无明显增高时（随机血压<13.9 mmol/L），如经第一时间处理，一般不都会造成严重损害。 但应该注意提醒病症因胃肠道哮喘出现腹泻、呕吐等不适，或能够术前禁食禁饮，则能够根据持续持续性慎重考虑是不是需暂停SGLT-2胺的运用于，或适当数据分析血清β羟丁酸或滴酮低水平，不能因血压不高而排除高血压的也许持续性。 一旦时有发生血酮或滴酮增高时，则根据持续持续性采取必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合物营养。 但在慎重考虑到SGLT-2胺无关高血压或高血压酸之中毒时有发生也许都会很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低也许都会病症无需增加SGLT-2胺的运用于。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2胺也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症缩减截肢的也许都会，但在本短时间破例无关的系统称赞之中并未得到证实，目前尚不足以影响外科协调。 （4）2标准型糖滴病病症运用于GLP-1复合物自由选择持续性的主要顾虑为时有发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合物自由选择持续性无关胃肠道不良重排也许通过增加进食，进而改善病症减重和降糖的，但外科内科医生在消除病症对处方后引起进食增加而“营养不良”的顾虑同时，仍应该重视影响病症社会生活低质量的胃肠道不良重排，这些不适对于部分病症也许造成比糖滴病本身越来越大的痛苦。 （5）短时间破例之中GLP-1复合物自由选择持续性的破例位置略极低SGLT-2胺的 一个关键原因是由于皮射所致的运用于负担。 本短时间破例在平衡也许都会和讨价还价时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1复合物自由选择持续性同步进行的。 每周1次皮射都会可显著增加2标准型糖滴病病症对皮射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在病症之中存在移动性异质持续性，就其协调时应该在适当了解病症的想法后四人显然协调。 （6）以往研究曾重申GLP-1复合物自由选择持续性也许与葡萄糖腺炎、葡萄糖腺癌、胆道哮喘和骨髓滤泡细胞癌的也许都会缩减有关，但这些不良事件时有发生部将很低，且未被高低质量系统称赞证实。 3、如何运用于短时间破例

短时间破例的网页旧版针对外科内科医生不只能提供了三维总结应该用软件（visual summary），还提供了用于医眼疾联合协调的MATCH-IT交互应该用软件（）。外科内科医生在打算向病症破例SGLT-2胺或GLP-1复合物自由选择持续性时，可以通过MATCH-IT交互应该用软件短时间提示Guide破例意见及其依据。这些应该用软件精确简洁，外科内科医生运用于时不须像学习者传统观念Guide一样，能够把就其的破例素材及病症潜在的也许都会和讨价还价烂熟于心，而后再同步进行外科角度看。这些应该用软件之外适合从事非糖滴病专科的中医士内科医生和普通内科内科医生。

当外科内科医生在病者疗或疗养院接病者某一病症时，首先确定目标人群分类，随后定位到并不相同该的破例以下内容。外科内科医生可以短时间学习者针对该病症的破例意见，如能够同步进行医眼疾联合协调可以双击下面的论据资料（evidence profiles），提示运用于或运用于这两种本品之一所并不相同该计量的也许都会和讨价还价。随后的个体化慎重考虑（individual consideration）之中包含了关键角度看应以（practice issue），指出外科内科医生在运用于之中的就其概要和运用于小长处。如希望通过该短时间破例同步进行医眼疾联合协调，还可以更进一步双击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转入MAGICapp游戏平台同步进行Guide提示。该游戏平台可以提示Guide全文，其之中的研究论据（research evidence）应该用软件可以提供完整的论据资料。而协调基本上（decision aids）应该用软件可以为了让病症越来越快越来越容易的理解其是不是竣工本品所随之而来的也许都会和讨价还价，缩减医眼疾沟通效部将，使在病者疗病者间或疗养院床旁做到糖滴病处方的医眼疾联合协调视作也许。

4、如何看来淀粉酶胆红素和血压掌控 该短时间破例和近些年多项外科角度看Guide之中所采行的“基于两条线也许都会的协调方式”之中，淀粉酶胆红素和血压数据分析随之而来的为了让更加有限。在该短时间破例之中，血压掌控不满意只能作为心大肠哮喘的凶险各种因素之一，用于划定无坚实全身持续性哮喘及慢持续性肝癌病症的两条线也许都会分类。那么，淀粉酶胆红素和血压掌控是不是就不关键了呢？这个原因要从两各个方面反问。 一各个方面，淀粉酶胆红素“达标”（或称达到个体化掌控目标）作为糖滴病病人方案自由选择依据的地位确实被强于化了。淀粉酶胆红素近些年已视作糖滴病监管之中最稳定重排血压长期掌控的关键替代起点（surrogate outcome）。但替代起点仍然不是病症关键的起点（patient-important outcome，PIO），只能当依赖于PIO时才都会并用替代起点同步进行外科协调。随着大量糖滴病全身持续性窘迫研究（CVOT）结果的定为，SGLT-2胺和GLP-1复合物自由选择持续性较早大量PIO的论据，且并没有推测淀粉酶胆红素或其他掌控高效率对其存在显著影响。因此，目前所采行的“基于两条线也许都会”的病人策略性在循证中医上相比基于淀粉酶胆红素的协调越来越为可靠。如果从历史的眼光看来糖滴病的数据分析高效率，从无论如何的滴糖、平常血压到现在的淀粉酶胆红素，其外科意义大多具备阶段持续性。这些替代起点的实用持续性本身是科学研究根据其与PIO的无关持续性区分开的，而随着全人类对中医和分子生物学交往的随之促成，这些替代高效率将随之迭代，直到PIO可以实际上指导外科协调。外科内科医生和病症应该随时想到2标准型糖滴病的病人目标是通过持续持续性并发症改善病症的社会生活低质量，顺延病症停留时间，血压掌控本身只能是一种手段，而并非2标准型糖滴病的病人目标。 另一各个方面，PIO为导向的外科协调短期内可以让淀粉酶胆红素退出至此吗？答案显然是不是定的。本短时间破例之中，只能慎重考虑到全身持续性、脑血管、脑出血和大肠脏等替代起点，而并没有慎重考虑到糖滴病的神经损害、眼底损害、糖滴病无关受到感染和糖滴病的急持续性并发症。这些糖滴病并发症的防控并非不关键，但仍依赖于一些PIO导向的论据，而在该短时间破例之中无法体现。慎重考虑到全身持续性哮喘及慢持续性肝癌为糖滴病极其关键的哮喘负担来源，在根据该短时间破例竣工或不竣工SGLT-2胺和GLP-1复合物自由选择持续性后，仍需检查淀粉酶胆红素和血压掌控持续持续性，并简介其他外科角度看Guide是不是竣工其他降糖本品或葡萄糖岛素。 5、其他处方概要 短时间破例还详述了其他角度看应以（practice issue）。例如，运用于SGLT-2胺时可慎重考虑多饮水，以避免口干和持续持续性脱水。根据美国食品药品监督监管局（FDA）审批规定，恩格列净不应该用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症较早大肠功能衰竭或已在接受ACS则不应该继续运用于SGLT-2胺。GLP-1复合物自由选择持续性应该注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃以下保存）。 SGLT-2胺和GLP-1复合物自由选择持续性单独运用于大多不引起低血压，但如与其他存在低血压也许都会的本品（如葡萄糖岛素或磺脲类）联用时也许都会有低血压也许都会。因此，在血压达标或接近达标的2标准型糖滴病病症之中竣工两种本品之一，则应该注意将有潜在低血压也许都会本品的剂量增加20%~50%，或转化为相对低强度的病人。 6、总结 SGLT-2胺和GLP-1复合物自由选择持续性可以有效降低2标准型糖滴病病症的全身持续性哮喘及慢持续性肝癌也许都会，但也存在潜在的也许都会和处方负担。外科内科医生应该适当慎重考虑病症的实际持续持续性及合理偏好，联合颁布符合病症的个持续性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1复合物自由选择持续性病人2标准型糖滴病的外科角度看Guide》BMJ短时间破例为要务中医士内科医生在外科角度看之中选用这两种本品提供简介，并可作为医眼疾联合协调的基本上应该用软件。

专家简介

李舍予，中医博士，武汉大学亚东病者所功能障碍代谢科大学教授，硕士研究生指导老师。成都市学术和技术带头人后备内定（第十三批），武汉大学亚东病者所之东亚循证中医之中心循证称赞与短时间Guide研究室副所长/之东亚MAGIC之中心执行负责人，之中华糖滴病学都会肥胖与糖滴病学组干事，成都市持续持续性中医都会功能障碍代谢持续性哮喘防控分都会副所长干事，成都市中医都会心身中医专委都会干事，成都市外科医生协都会功能障碍代谢科外科医生分都会助理，成都市医促都会骨髓及甲状旁腺哮喘专委都会常务干事，成都市医促都会糖滴病及代谢持续性哮喘专委都会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等法文期刊编委，《之东亚中医士中医》月刊青年人编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之中法文期刊审稿人。主持国家自然科学基金、成都市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一著者或通信著者在BMJ、Diabetes Care等国内外期刊发表篇书评数十篇，曾作为外科主席牵头颁布国际持续性糖滴病外科角度看Guide。

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编辑 | 张小龙